SEMESTRE 1 - UE 1.3 Législation, éthique, déontologie

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Le consentement du patient dans les soins et actes médicaux tient aujourd’hui de la législation.

Définition

Article L 1111-2 du Code de Santé publique :

« Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.
La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. » Extrait Legal France
 
On informe le patient afin d’obtenir un consentement libre et éclairé.
 
Seules certaines situations permettent de passer outre comme une situation jugée d’urgence, la volonté de ne pas être informé ou alors l’impossibilité de l’état du patient à recevoir les informations à transmettre.
Un patient atteint d’Alzheimer doit être obligatoirement informé, mais son consentement n’aura aucune valeur juridique

Rôle de l’IDE

L’information incombe à tout professionnel de santé, C’est donc dans le domaine de l’IDE d’informer son patient. En revanche, c’est le médecin qui devra informer d’un diagnostic, en aucun cas l’IDE.
 
L’IDE délivrera toute lors d’un entretien individuel, souvent seul, c’est au professionnel de santé, en cas de litige juridique, de prouver que l’information a bien été délivrée ; C’est pour cela qu’il doit correctement renseigner les dossiers de suivi du patient dont le dossier de soins.
Le consentement doit être recueilli préalablement or les cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. En revanche un patient ne peut exiger un acte qui n’a pas été préconisé.
 
L’information doit être loyale, honnête c’est-à-dire que le patient a le droit à la vérité dans l’information délivrée. En toute transparence il faut ne pas lui cacher la vérité sauf si c’est sa volonté de ne pas être informé.
L’information doit être donnée avec un langage approprié à la situation mais aussi compréhensible par le patient qui la reçoit.
Le soignant doit également préconiser, accompagner voire conseiller dans la prise de décision du consentement.

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Définitions

Le dossier patient est constitué lors du premier contact avec celui-ci au sein de l’établissement avec des informations le concernant et qui sont partagées entre les professionnels et le patient.

Ce sont les professionnels de santé qui l’enrichissent de la trace des interventions des différents professionnels rencontrés par le patient au cours de son parcours dans l’établissement de santé Le dossier du patient est créé à l’occasion du premier contact du patient avec l’établissement de soins

Le dossier peut aussi avoir utilité dans la réflexion et de synthèse médicale et paramédicale, en vue de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique.

La bonne tenue du dossier est aussi un devoir de l’IDE, qui contribue à la continuité, la sécurité et l’efficacité des soins cela de manière pluridisciplinaire ; Ce sera responsabilité de chacun, à son échelle, qui est engagée dans la tenue du dossier.

Le dossier patient comporte 3 « sous-dossiers » distincts :

         ·       Le dossier administratif : Comporte les éléments permettant d’identité le patient et ses autorisations.

         ·       Le dossier médical : Il concerne les médecins et sages-femmes.

         ·       Le dossier des soins infirmiers : Celui dont vous serait partiellement ou totalement responsable dans votre poste d’IDE. (Pour plus de détails cf fiche : Le dossier des soins infirmiers).

Intérêts

L’objectif de tenir un dossier patient a des intérêts multiples :

• Un aide-mémoire : permet au professionnel de santé de retrouver tous les éléments historiques concernant la santé et les soins du patient
  
• La coordination des soins : permet la communication entre les différents professionnels de santé pour une meilleure prise en charge du patient
  
• Aide à la décision diagnostique et thérapeutique
  
• Evalue la qualité des soins avec la notion de recueil de données nécessaires à l’analyse des activités de l’établissement.
  
• Un aspect médico-légal : permet la traçabilité des actions entreprises =>Disposer de preuves en cas d’engagement de la responsabilité
  
• Un outil utilisable dans le cadre de la recherche et de l’enseignement
  
• Permet au patient de prendre connaissance des éléments médicaux le concernant

Législation

 Bénéficiaires au dossier patient : Outre l’équipe pluriprofessionnelle, le patient ainsi que ses ayants droits, les parents dans certaines situations, la personne de confiance en cas de besoins mais aussi d’autres tiers comme médecins sociaux, médecins inspecteur du travail ou même la justice. Ces bénéficiaires sont indiqués dans la loi de 4 mars 2002, relative aux droits des malades selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé.

 Rôle IDE dans le dossier patient :  

Décret du 29 juillet 2004 concernant le dossier infirmier : cf fiche sur le dossier des soins infirmiers

 Règles d’archivage dossier patient :

 Avant l’archivage, le dossier doit être trié par ordre chronologique, il ne doit contenir que les documents nécessaires et utiles au suivi ultérieur du patient et ceux que la réglementation impose de conserver.

Rappel de la durée de conservation des dossiers médicaux :

-       Dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques : 70 ans.

-       Dossiers d’affections de nature héréditaires susceptibles d’avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance : indéfiniment.

-       Dossier transfusionnel : 40 ans.

-       Autres dossiers : 20 ans.

NB : En aucun cas, le dossier ne doit quitter l’établissement, hors d’archivage externalisé prévu.

Confidentialité

Le dossier patient :

Le dossier et les informations médicales qui y sont contenues sont confidentiels et relèvent du secret professionnel. Les informations médicales ne peuvent être partagées qu’entre les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge et la continuité des soins du patient. La continuité des soins nécessite le partage des informations entre tous les professionnels prenant ou ayant pris en charge le patient à quelque titre que ce soit et dans les limites de ce qui est nécessaire à leur mission (psychologues, travailleurs sociaux, diététiciens, ergothérapeute, masseur, kinésithérapeute…). La seule qualité de médecin ou de professionnel de santé n’autorise pas ce partage. Il en va de même a fortiori pour le personnel administratif de l'établissement.

Rôle de l’IDE :

 Décret du 16 février 1993, art. 28 : L’infirmier se doit de veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu’il peut détenir concernant les patients qu’il prend en charge. Lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toute mesure qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel.

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