SEMESTRE 2 - UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique
Concept de santé
Définitions
Le dossier patient contient toutes les informations sur la prise en charge de celui-ci ! Il est constitué lors du premier contact avec celui-ci au sein de l’établissement avec des informations le concernant et qui sont partagées entre les professionnels et le patient.
Ce sont les professionnels de santé qui l’enrichissent de la trace des interventions des différents professionnels rencontrés par le patient au cours de son parcours dans l’établissement de santé Le dossier du patient est créé à l’occasion du premier contact du patient avec l’établissement de soins
Le dossier peut aussi avoir utilité dans la réflexion et de synthèse médicale et paramédicale, en vue de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique.
Le dossier patient comporte 3 « sous-dossiers » distincts :
- Le dossier administratif : Il comporte les éléments permettant d’identité le patient et ses autorisations.
- Le dossier médical : Il contient les informations des professionnels de santé dont les médecins et sages-femmes.
- Le dossier paramédical (des soins infirmiers) : Il comporte les informations de soins recueillis tout au long du séjour du patient par le personnel paramédical (infirmier, AS, psychologues...)
Intérêts
L’objectif de tenir un dossier patient a des intérêts multiples :
o Un aide-mémoire : permet au professionnel de santé de retrouver tous les éléments historiques concernant la santé et les soins du patient
o La coordination des soins : permet la communication entre les différents professionnels de santé pour une meilleure prise en charge du patient
o Aide à la décision diagnostique et thérapeutique
o Evalue la qualité des soins avec la notion de recueil de données nécessaires à l’analyse des activités de l’établissement.
o Un aspect médico-légal : permet la traçabilité des actions entreprises.
o Un outil utilisable dans le cadre de la recherche et de l’enseignement.
o Permet au patient de prendre connaissance des éléments médicaux le concernant
Le dossier
administratif
Il est constitué lors de la première venue du patient dans l’établissement et mis à jour lors de chaque visite. Il comporte la fiche du patient, ses documents sociaux, copie carte vitale, mutuelle, ...
Le dossier médical
Tout médecin hospitalier est concerné par la tenue d’un dossier, appelé dossier médical. Il doit y consigner toutes ses observations, ses interventions et les hypothèses qu’il formule en conclusion.
Il ne peut y avoir de distinction entre le dossier d’hospitalisation et de consultation. Lors de la transmission du dossier entre services, la confidentialité doit être assurée pendant le transport
Le dossier médical peut contenir un nombre important de documents divers sur l’état de santé du patient et son suivi médical, en voici une liste non exhaustive d’exemples :
- Lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
- Motifs d’hospitalisation ;
- Recherche d’antécédents et de facteurs de risque ;
- Conclusion de l’évaluation clinique initiale ;
- Type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
- Compte rendu de l’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
- Prescription de la sortie et les doubles ordonnances de sortie ;
- Les modalités de sortie ;
- Compte rendu opératoire ;
- Compte rendu d’examens d’imagerie médicale.
Le dossier de soins
Le dossier paramédical du dossier du patient relève du rôle propre de l’infirmier.
Il se définit selon l’HAS comme « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière ».
- Le dossier de soins peut comporter différents documents, en voici une liste d’exemples non exhaustive :
- Fiche d’accueil et d’identification du patient
- Recueil de données
- Fiche de « Recueil de la personne de confiance » ·
- Fiche de « Transmissions ciblées »
- Fiche de « Prescriptions spécifiques »
- Fiche « d’Evaluation de la douleur et de la stratégie thérapeutique »
- Diagramme de soins » (spécifique à chaque service ou secteur d’activité)
- Fiche de « Température et constantes physiologiques »
- Pochette étiquettes pour le séjour
Concept de santé
Définitions
Le dossier patient contient toutes les informations sur la prise en charge de celui-ci ! Il est constitué lors du premier contact avec celui-ci au sein de l’établissement avec des informations le concernant et qui sont partagées entre les professionnels et le patient.
Ce sont les professionnels de santé qui l’enrichissent de la trace des interventions des différents professionnels rencontrés par le patient au cours de son parcours dans l’établissement de santé Le dossier du patient est créé à l’occasion du premier contact du patient avec l’établissement de soins
Le dossier peut aussi avoir utilité dans la réflexion et de synthèse médicale et paramédicale, en vue de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique.
Le dossier patient comporte 3 « sous-dossiers » distincts :
- Le dossier administratif : Il comporte les éléments permettant d’identité le patient et ses autorisations.
- Le dossier médical : Il contient les informations des professionnels de santé dont les médecins et sages-femmes.
- Le dossier paramédical (des soins infirmiers) : Il comporte les informations de soins recueillis tout au long du séjour du patient par le personnel paramédical (infirmier, AS, psychologues...)
Intérêts
L’objectif de tenir un dossier patient a des intérêts multiples :
o Un aide-mémoire : permet au professionnel de santé de retrouver tous les éléments historiques concernant la santé et les soins du patient
o La coordination des soins : permet la communication entre les différents professionnels de santé pour une meilleure prise en charge du patient
o Aide à la décision diagnostique et thérapeutique
o Evalue la qualité des soins avec la notion de recueil de données nécessaires à l’analyse des activités de l’établissement.
o Un aspect médico-légal : permet la traçabilité des actions entreprises.
o Un outil utilisable dans le cadre de la recherche et de l’enseignement.
o Permet au patient de prendre connaissance des éléments médicaux le concernant
Le dossier
administratif
Il est constitué lors de la première venue du patient dans l’établissement et mis à jour lors de chaque visite. Il comporte la fiche du patient, ses documents sociaux, copie carte vitale, mutuelle, ...
Le dossier médical
Tout médecin hospitalier est concerné par la tenue d’un dossier, appelé dossier médical. Il doit y consigner toutes ses observations, ses interventions et les hypothèses qu’il formule en conclusion.
Il ne peut y avoir de distinction entre le dossier d’hospitalisation et de consultation. Lors de la transmission du dossier entre services, la confidentialité doit être assurée pendant le transport
Le dossier médical peut contenir un nombre important de documents divers sur l’état de santé du patient et son suivi médical, en voici une liste non exhaustive d’exemples :
- Lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
- Motifs d’hospitalisation ;
- Recherche d’antécédents et de facteurs de risque ;
- Conclusion de l’évaluation clinique initiale ;
- Type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
- Compte rendu de l’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
- Prescription de la sortie et les doubles ordonnances de sortie ;
- Les modalités de sortie ;
- Compte rendu opératoire ;
- Compte rendu d’examens d’imagerie médicale.
Le dossier de soins
Le dossier paramédical du dossier du patient relève du rôle propre de l’infirmier.
Il se définit selon l’HAS comme « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière ».
- Le dossier de soins peut comporter différents documents, en voici une liste d’exemples non exhaustive :
- Fiche d’accueil et d’identification du patient
- Recueil de données
- Fiche de « Recueil de la personne de confiance » ·
- Fiche de « Transmissions ciblées »
- Fiche de « Prescriptions spécifiques »
- Fiche « d’Evaluation de la douleur et de la stratégie thérapeutique »
- Diagramme de soins » (spécifique à chaque service ou secteur d’activité)
- Fiche de « Température et constantes physiologiques »
- Pochette étiquettes pour le séjour
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Le recueil de données cliniques
Définition
Le recueil de données correspond à la recherche, le recueil et le rassemblement d’informations auprès du patient ou de son entourage dans le but de cerner celui-ci :
· Savoir ce qu’il est, ce dont il souffre
· Connaitre ses habitudes,
· Connaitre ses ressources : environnementales, familiales, financières…
· Evaluer ses besoins satisfaits et perturbés.
Ce processus continu et dynamique doit être précis, préparé, réfléchi, orienté, pertinent, fiable, actuel.
Il correspond à la première étape de la démarche clinique, nécessaire à tout projet de soin et est une approche globale du patient ; Il permet de faire l’inventaire de tout ce qui concerne le patient.
Législation
Le RDD est défini comme un soin et s’inscrit même dans le Code de la Santé Publique ;
« L’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et de leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé. » Code de la santé publique, article R4311-1.
« Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière […]. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formules des objectifs de soins, mets en œuvre les actions appropriées et les évalue. » Code de la santé publique, article R4311-3.
Compléter la grille de recueil de données
Afin de réaliser votre recueil, vous pouvez faire appel à plusieurs acteurs autour du patient :
- Le
patient : Cela peut se faire lors d’un entretien
formel ou informel.
- La
famille ou les proches : Ils permettent de compléter le
recueil de données fait auprès du patient. Sinon de rechercher les informations
en cas de patient non communicants ou dans l’incapacité de le faire ; Ce
sera notamment souvent le cas pour les enfants, les personnes en états de choc,
traumatisées, confuses ou présentant des troubles cognitifs etc.
- L’équipe
pluridisciplinaire : Le médecin ou les autres
membres soignants s’occupant du patient. Vous pouvez réaliser votre recueil
lors des transmissions, à l’aide d’un courrier, entretien bref ou appel
téléphonique…
- Le
dossier du patient : Il peut s’agir du dossier
administratif, médical, infirmier ou même des archives. Ils se formalisent
soit en format informatique ou papier.
- L’observation clinique : Faire appel à votre esprit d’analyse lors de la réalisation d’examens cliniques. Cela vous permettra de renseigner les paramètres vitaux, l’état clinique, la posture, le comportement, l’aspect corporel, les plaintes et mimiques, les difficultés relationnelles, les émotions etc.
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